Formularz do wypełnienia dla studenta, doktoranta, uczestnika studiów podyplomowych, uczestnika kursu albo szkolenia, przebywającego na kwarantannie/izolacji

WYPEŁNIENIE FORMULARZA JEST DOBROWOLNE

1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

2. Numer telefonu osoby zgłaszającej

3. Adres email osoby zgłaszającej

4. Osoba której dotyczy zgłoszenie ma odbyć (kwarantanna/izolacja*)
—Proszę wybrać opcję—kwarantannaizolacja

5. Jednostka organizacyjna
—Proszę wybrać opcję—Wydział Ekonomii, Finansów i ZarządzaniaWydział HumanistycznyWydział Kultury Fizycznej i ZdrowiaWydział Nauk SpołecznychWydział Nauk Ścisłych i PrzyrodniczychWydział Prawa i AdministracjiWydział TeologicznySzkoła Doktorska6. Rodzaj kształcenia
—Proszę wybrać opcję—studia pierwszego stopniastudia drugiego stopniajednolite studia magisterskiestudia trzeciego stopniastudia podyplomoweSzkoła Doktorska USszkoleniekurs

7. Data i okoliczności ostatniego kontaktu/pobytu na Uczelni (pytanie dotyczy osób będących na izolacji):

8. Wpisać odpowiednio: nazwa kierunku studiów, nawa studiów podyplomowych, studia trzeciego stopnia w dyscyplinie, nazwa szkolenia, nazwa kursu, Szkoła Doktorska / rok studiów / grupę

9. Miejsce odbywania kwarantanny/izolacji (w przypadku Domu Studenckiego należy wpisać jego pełną nazwę oraz numer pokoju)

10. Termin przebywania na kwarantannie/izolacji

Wyrażam zgodę - na podstawie art. 9 ust.2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych RODO - na przetwarzanie przez Uniwersytet Szczeciński moich danych osobowych i informacji dotyczących stanu zdrowia w związku z epidemią COVID-19.

Dane będą przetwarzane w celu zapewnienia bezpiecznej organizacji i prowadzenia bezpiecznego procesu kształcenia. Zebrane dane będą przetwarzane do czasu ustania celu przetwarzania.

Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

Ma Pan/i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody. Informację o wycofaniu zgody należy przesłać na adres:
koronawirus@usz.edu.pl

*Kwarantanna jest to odosobnienie osoby zdrowej, z powodu narażenia na zakażenie. Izolacja natomiast to odosobnienie osoby, której pierwszy wynik testu w kierunku koronawirusa jest dodatni.