Formularz do wypełnienia dla pracownika przebywającego na kwarantannie/ izolacji

1. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej(wymagane)

2. Numer telefonu osoby zgłaszającej(wymagane)

3. Adres email osoby zgłaszającej (wymagane)

4. Zgłoszenie dotyczy (jeśli jest to inna osoba niż zgłaszający)

5. Osoba której dotyczy zgłoszenie ma odbyć (Kwarantanna / Izolacja *)

5a. Podczas trwania izolacji co do zasady nie ma możliwości wykonywania pracy w sposób zdalny, natomiast podczas trwania kwarantanny pracownik może wykonywać pracę w sposób zdalny. Czy wnioskujesz o wykonywanie podczas kwarantanny pracy w sposób zdalny?
TakNie

6. Miejsce wykonywania pracy (nazwa Wydziału, Instytutu, jednostki organizacyjnej) ,ulica i numer pomieszczenia

7. Miejsce odbywania izolacji/ kwarantanny

8. Wskazany termin przebywania na kwarantannie/ izolacji

9. Przyczyna przebywania na kwarantannie/ izolacji

10. Lista pracowników narażonych na bliski kontakt ** (imię i nazwisko, opis kontaktu, data kontaktu) w ciągu 10 dni poprzedzających zaistnienie objawów chorobowych i po ich wystąpieniu

* Kwarantanna jest to odosobnienie osoby zdrowej, z powodu narażenia na zakażenie. Izolacja natomiast to odosobnienie osoby, której pierwszy wynik testu w kierunku koronawirusa jest dodatni.
** Jako bliski kontakt należy rozumieć:
- bezpośredni kontakt fizyczny z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2 (np. podanie ręki),
- bezpośredni kontakt z wydzielinami osoby zakażonej (np. dotykanie zużytej chusteczki higienicznej),
- przebywanie w bezpośredniej bliskości- twarzą w twarz z osobą chorą,
- przebywanie w tym samym pomieszczeniu co osoba zakażona przez co najmniej 15 minut.